第390章 455.非主流的辦法（月底了求一張月票）
「高教授，你對心超也這麼在行嗎？」馬主任問道，他感覺這個高風也太有能耐了，超聲這個他也懂一點，但也就是看個胸腹腔積液什麼的，心臟超聲對他們這些門外漢來說，還是比較複雜的。
不是學不會，而是術業有專攻，這些不是他們的事。
不過這也帶來了一列系的問題，最直接的就是遇到什麼只能看報告。
但怎麼說呢，醫學知識太浩瀚了，想什麼都學，到頭來恐怕會什麼都學不會。而且一般情況下，報告也是很少會出錯的。
這個病人耽誤了不少的時間，大家趕緊進入第二個病例。
這是一個使用無創呼吸機13年的COPD患者，近期因急性加重住院。
患者姓周，周老爺子這一生也是挺坎坷的，他是本科學歷，那個年代的本科生跟現在的本科生可不是一個概念。
畢業後，他被分配到了市委給高管當秘書，東西都收拾好了，父親不同意。
「你可是咱們村裡面第一個大學生，怎麼能去干伺候人的活呢！」
「去工廠，當工程師！」
周老爺子感覺當秘書也沒什麼不好，很多同學還羨慕自己呢，他跟父親溝通了一下，說這個秘書跟他想的那個秘書可不一樣。
「我這個將來是能升職的，說不定哪天就成縣老爺了。」
「當縣太爺有什麼好的。」父親說，「就要當工程師，工程師聽著就大氣，將來能造汽車、造坦克！」
但市裡面那個時候是沒有什麼汽車、坦克工廠的，最高端就是一家拖拉機廠。
得知他要來，廠長帶領一眾人掃榻相迎。
「小周，你以後就直接跟著我。」廠長拍著他的肩膀說，「干幾年就坐我的位置。」
那個時候還不是很流行畫大餅，廠家說這話的時候真心實意，其他人也沒有大的反對意見。
這個時候大學生太少見了，說是半個文曲星下凡都不為過。他們廠從建廠到現在，還沒有見過一個大學生呢。學歷最高的就是廠長，算是專科。
小周上手的很快，他在學校學的就是機械製造，儘管書本裡面的知識遠落後西方國家，但在這裡無疑還是高大上的東西。
跟著廠長幹了幾年，小周就已經變成了很受擁戴的周副廠長。在他的領導下，拖拉機廠在跟同類型的企業競爭中遙遙領先。
如果能這麼繼續下去，說不定能調教出來一個規模龐大的機械製造工廠。
但就在這個時候，出現了人生的第一次悲劇。
小周跟著廠長巡查倉庫的時候出現了問題，運輸的叉車師傅可能是走神，一腳油門懟到了牆上。
儲存鋼材的庫房年久失修，又是框架機構，被撞後像是多米諾骨牌，一下子坍塌了。
廠長和其餘5人當場斃命，幸運的小周則失去了右胳膊。
3個月後處理結果便下來了，人死為大，廠長自然沒有受到什麼懲罰，小周則被免去了職務，提前下崗。
頹廢了一段時間，小周重新振作了起來，為了躲避周圍人同情的眼神，他決定去南方做生意。
由於頭腦精明且敢闖敢幹，小周很快便掙到了人生的第一桶金，他先是倒騰墨鏡，後又做起了BB機的生意。
那段時間不但掙到了錢，還遇到了自己的真命天女，兩人很快便步入了婚姻的殿堂。那個時候結婚也簡單，沒那麼多事。
妻子很快懷孕，10個多月後生下了一個白白胖胖的男孩。
正當他為接下來的生活充滿美好的冀望時，第二次悲劇發生了。
妻子正在包餃子的時候，突然就一頭栽倒在了地上，送到醫院後被診斷為腦出血，2天後人就不行了。
小周那個時候才知道有一種病叫煙霧病。
後來他又出了一次車禍，在醫院醒過來的時候整個人都不好了。
「護士！我腿呢！」小周驚恐的大喊道。
護士趕緊跑過來安慰他不要激動，醫生也趕緊來到了床旁。
「截肢了。」後者對他說道，「你的左下肢被車攪得粉碎，沒辦法保留的。」
小周大哭了一場，為自己的命運感到深深的不公。
「車主呢？我要殺了他！」
「這倒不用。」護士說道，「救護車去的時候車主早就沒命了。」
轎車撞到人後又翻到了橋下，消防員把支離破碎的轎車拆開的時候，發現車主的腦袋就掛在方向盤上。
此後，小周的人生倒是沒有再遇到過什麼大風大浪，只是按部就班的患上了高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病。
這次是他人生中的第5次插管，跟前幾次相比，這次沒有脫機成功，做了氣管切開，持續有創呼吸機通氣。
「患者的COPD還是很嚴重，二氧化碳一度達到超過115mmHg，也就是超過高限，但人是清醒的。」主管醫生匯報導，「患者需要的壓力非常高，峰壓在28cmH2O左右。還有大約10cmH2O的內源性PEEP。」
「前幾天晚上患者一直睡不好覺，反映憋悶，呼吸頻率快。吸痰後效果也不好。」
患者目前的呼吸還是很快，29次/分，心率98次，氧飽和度97%。儘管氧濃度在40%，但老周還是說自己缺氧，並因此躁動不安。
但這個時候增加氧濃度明顯是不對的，嚴重二氧化碳瀦留的患者要避免高濃度吸氧，因為會抑制呼吸中樞，氧飽和度97%就夠了，沒有必要吹到100%。
甚至還應該降低氧濃度，把氧飽和度維持在93%左右，用一點點低氧血症來保證呼吸中樞的驅動。
「患者已經連著好幾天沒合眼了，非常的煩躁。」主管大夫很是發愁，「目前就是只能用點鎮靜藥。」
「但患者的心臟情況也不好，他是一個慢性的心力衰竭。」
「每次用鎮靜藥後，甦醒的時候患者就表現的特別難受，上次還出現了房顫。」
「你用的什麼鎮靜藥？」一個主任問道。
「右美托咪定。」
右美托咪定為常用的鎮靜藥，用於行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜；用於重病監護治療期間開始插管和使用呼吸機病人的鎮靜。
一般情況下該藥的副反應還是比較小的，可能是患者自身體質不太好，心內科建議是不要再用該類的藥物。
所以現在問題來了，患者現在一直沒法脫機，這麼煩躁該怎麼辦？
而且一直不睡覺肯定是不行的。
睡覺屬於人體重要的生理現象，睡覺時人體的心、肺、脾、腎等臟腑都能夠獲得充分的休息，從而維持基本的生理功能，而正常成年人所需的睡眠時間在7-8小時左右，臨床上通常還建議每天午睡30分鐘左右。
正常人一般可以16個小時不睡覺，但是也可以偶爾24小時不睡覺。
但患者已經好幾天沒合眼了，這樣下去勢必會出現其他的問題。
「鎮靜藥還是要用。」一個主任說道，「讓麻醉科來看看，看能不能換換其他的藥物。」
很多人都下意識的點了點頭。
「我覺得重點還是應該關注患者脫機的這個情況。」馬主任說道，「一直脫不了機可不行，時間一長容易導致其它問題。」
比如說呼吸機相關的肺炎。
「他一直脫不了機，鎮靜藥又不能一直用，病人插著管子能舒服嗎？」有人說道，「肯定會躁動、難以入睡。」
「這樣勢必又會反過來導致脫機不順利，很麻煩啊！」
「要不去咱們看看病人？」主管醫生道。
由於病人在重症監護室，裡面還有其他病人，去看的人沒法太多。好在病人住的時間比較長了，很多主任們都清楚他的情況。
高風跟著主管大夫去看了一下命運多舛的周老爺子。
他病懨懨的躺在病床上，一隻手和一隻腳被約束帶固定在床擋上，氣管插管連著呼吸機，雙眼裡面全是血絲。
看到人過來，周老爺子的眼神亮了起來，他的左手使勁的想舉起來。
「別動，老爺子。」護士趕緊道，「醫生們都來給你會診呢，你可得配合啊。」
患者聞言左手不再使力氣，嘴巴張開像是想說些什麼。
高風看的一陣心焦，插著管是非常痛苦的，而且患者還是處於清醒狀態.
這無疑是極大的折磨。
想想患者已經插了5次管，他瞬間都起了一身雞皮疙瘩。
周老爺子由於其氣管切開，說話的時候漏氣，所以聲音很小，主管大夫趕忙把頭湊了上去。
「他說很難受，很痛苦，整夜睡不著，不想活了。」
大家聞言都不吭聲。
患者能不能死其實不是取決於他自己，也不是取決於醫生，決定權還在家人的手裡。
「我都跟家屬反覆溝通過了，但他們還是要求積極治療。」管床醫生也是感覺很無奈。
患者早年喪妻，兒子是他一手帶大，這麼多年也沒有再娶，父子間的感情很深，所以兒子不能接受失去父親的後果。
「他這也太自私了。」有人小聲道，「他知不知道，老頭這樣太受罪了。」
高風仔細看了一下呼吸機的參數，峰壓壓力在28cmH2O左右，這太高了，患者肯定是非常不舒服，不用鎮靜藥物的時候能睡著才怪了。
目前的氧濃度為為38%，血氧飽和度為95%，心率89次/分，呼吸頻率23次/分。
等回到示教室，大家又相互討論了一會兒，馬主任眼瞅著差不多了，便示意大家開始發言。
「我覺得應該跟家屬好好談談。」一個年紀比較大的主任說道，「要學會平靜的接受死亡。」
「患者插了那麼次管，每次脫機好像都不順利，年紀還這麼大了，治療的價值很低。」
「而且患者自己的求生欲望也不強，我記得清醒狀態下他是拒絕進重症監護室的。」
「的確是這樣。」管床醫生出聲道，患者是昏迷後在家屬的要求下才進入重症監護室插管。
接下來又有幾人發表了意見，但內容有些差強人意，很多辦法也不是很適用。
高風覺得還是那個年紀大的主任說的更有實質性的意義，這種情況下最好的結局其實就是痛痛快快的去見馬克思，你但凡猶豫一秒，那就是多受一秒的罪。
但家屬不接受，那就沒辦法了。
「高教授，伱有什麼要說的沒？」馬主任問了一嘴。
「我心裡是有點想法，但可能不太合適。」高風猶豫道。
「你說唄，合不合適大家一塊看看。」馬主任笑道。
「我們是不是可以提高患者的吸氧濃度啊。」高風說道，「現在是38%，直接升到50%怎麼樣？」
「啊？」
場面頓時一靜。
「高教授，這樣不合適吧！」管床醫生說道，「這麼高的吸氧濃度可能會導致患者的二氧化碳瀦留進一步加重的。」
周老爺子本來就是因為二氧化碳瀦留才進的重症狀監護室插管，二氧化碳瀦留再次加重，肯定也會影響呼吸中樞。
「二氧化碳瀦留進一步加重會怎麼樣？」高風問道。
「會昏迷啊。」主管醫生下意識的回道。
「那是不是就能睡著了。」
那肯定是能睡得著，喊都喊不醒的那種。
「可是.」
「馬主任，我是這麼想的。」高風說道，「過高的二氧化碳使得二氧化碳無法驅動呼吸中樞進行自主呼吸，自主呼吸就沒了，患者當然也能昏睡了。」
「他這幾天都沒能合眼，精神已經快崩潰了，這個時候讓患者安安穩穩的睡一夜我覺得最重要。」
「這個主意好啊！」那個年紀較大的主任忍不住拍了一下桌子，「通過高濃度吸氧，人為造成一個呼吸抑制達到了鎮靜的目的。」
「我相信氧氣的副作用肯定比鎮靜藥的副作用要小一些。」
長呼氣、慢頻率、低通氣是嚴重COPD患者的通氣原則。因為憋悶患者使勁的喘是有害的。會影響患者呼氣，加重肺內過高的殘氣量。
這種患者最好是使用鎮痛鎮靜藥物，讓他平靜下來慢慢的呼吸。
但既然患者目前已經插上了管，而且是在監護設備配置齊全的重症監護室，無法應用鎮靜藥物的時候，讓患者高濃度吸氧後昏迷也未必不是一個辦法。
(本章完)