第500章 無事獻殷勤，非奸即盜！

  手術開始。

  第一步就是清創。

  徹底切除已污染及失去生機的組織是手術基本原則。

  清創前須仔細研究X線片及觀察掌部傷情，以判斷軟組織清除範圍及骨骼縮短的長度。

  為縮短缺血時間，儘量由二組醫師同時進行清創。

  清創必須按解剖層次進行，在相應的解剖層次內有目的地尋找血管神經，為下一步驟做好準備。

  掌部肌肉除大魚際肌特別重要外，其他小肌肉清創時允許大膽些。

  筋膜腔應予剪開，以預防筋膜腔高壓綜合徵。

  所謂的筋膜腔高壓綜合症，就是指在受到外力的作用下，引起筋膜內壓增高，局部高度的腫脹，從而使得神經、血管受到壓迫，嚴重的可能會引起遠端壞死。

  所以對於骨筋膜室綜合徵必須要積極的進行治療，通常進行切開減壓，解除對神經和血管的受壓，為血管神經的恢復創造條件，否則一旦耽誤治療，就會引起遠端壞死，都是不可逆的，非常危險的。

  接下來是骨骼處理。

  腕骨骨折脫位較難復位及保持固定，近側腕骨摘除或腕骨與橈骨融合於功能位，對手功能影響不大。

  掌骨亦允許做較多的縮短，但掌指關節要儘量保存完整。

  掌骨頭損壞病例，原則上儘量避免融合，可做關節成形。拇指的腕掌關節尤其不應融合固定。

  對於切割傷，各條肌腱基本上可按原位縫合。

  掌近段離斷者，腕伸屈肌腱修復可增加穩定性。

  近側腕骨切除病例，腕伸屈肌腱修復可保存一定的腕關節活動。

  對於拇指除修復伸屈拇長肌腱外，拇外展長及拇短伸肌腱應儘量修復以加強拇指的穩定性。

  屈指深淺肌腱，在鞘管外整齊斷裂者允許一起修復，即使術後粘連，還可做晚期松解治療。

  清創後肌腱如有較多缺損時，拇長屈肌腱及指深屈肌腱應儘量修復，拇伸及指伸肌腱亦應修復。

  如正中神經及尺神經的運動支不能修復或雖經修復而估計日後內在肌功能恢復可能性不大時，應多留長肌腱及腕伸屈肌腱以為日後重建對掌功能或蚓狀、骨間肌功能時提供動力。

  後世。

  這種手術屬於骨科手術。

  二十年代初期的時候協和醫院建立了國內第一個骨科分科。

  到了五十年代，除了六院這種由專科發展而來的醫院，一般的大醫院都有骨科了。

  骨科主要研究骨骼肌肉系統的解剖、生理與病理，運用藥物、手術及物理方法保持和發展這一系統的正常形態與功能。

  積水潭醫院的骨科是很出名的。

  所以患者杜俊卿才被送到積水潭醫院而不是距離更近的京城大學醫院。

  接下來是血液循環重建和恢復神經，這部分手術是由李平安來完成的。

  血液循環重建。

  血管縫合方法常見的有三種。

  第一、端端吻合，可做連續的褥式或者是貫穿縫合，常用兩定點連續縫合，在兩對端坐水平褥式外翻縫合併打結，然後分別向中點連續貫穿縫合，完成前壁縫合打結後將血管翻轉180度，用同樣方法完成後壁縫合；第二、端側吻合，臨床廣泛用於旁路轉流術，供體為中等血管時，可在受體血管做橢圓形切口，小口徑者可做總行切口，其長度至少是供體血管的兩倍；第三、側側吻合，多用於門腔靜脈分流術，先在吻合口兩對角縫合固定兩針，從後壁上角開始作腔內縫合至下角打結，然後從下角起，腔外縫合前壁。

  血管縫合常用無損傷縫針和不吸收縫線，這樣以確保吻合牢固。

  將掌背粗大的靜脈儘量地吻合，以保證血液回流暢通。動脈的修復須視傷情及離斷平面做靈活的調整。掌近段離斷，經過縮短骨骼，橈尺動脈較易做直接端端吻合。掌中段離斷的傷情是多種多樣的，如在指總動脈段斷裂，清創後較易直接端端吻合或血管移植修復。

  掌骨中段處離斷，掌淺弓常破壞。

  遠端為3根指總動脈，而近端僅2個斷端，吻合形式須妥善安排，希望通過指蹼處的側支循環使手指全部成活。一般情況下掌心動脈用不上。離斷平面在掌骨基底處時，掌淺弓、掌深弓均受破壞。拇指血供主要來自拇主要動脈，是橈動脈通過解剖鼻煙壺底穿入掌內形成掌深弓前之最重要分支。如果在3支分叉處斷裂，主要考慮修復拇主要動脈，以保證拇指血液供應。掌中段斷掌的發生率高，再植成功率及成活率較掌近段離斷為低，與重建血運困難有關。

  掌前段離斷之血液循環重建與斷指再建基本一樣。當指總動脈在其遠端分出兩指固有動脈處斷裂，1根指總動脈只能與1根指固有動脈吻合，因此設計需仔細，儘量使每個手指都有直接的血液供應。

  血管吻合術可能需要1-2小時，也可能需要3-4小時，甚至更長的時間，具體的時間需要根據患者的病情嚴重程度進行判斷。

  如果患者血管出現了破裂的情況，並且出現了大量出血的現象，此時可能需要進行血管吻合術進行治療。如果患者血管破裂的情況比較輕微，而且出血量比較少，可能需要1-2小時的時間。但如果患者血管破裂的情況比較嚴重，而且出血量比較多，可能需要3-4小時的時間。

  因為需要吻合的血管比較多，這一部分手術大概用了四五個小時。

  接下來是神經吻合。

  神經吻合臨床上最常使用的方法包括端端吻合、端側吻合、側側吻合和部分斷裂的修復。其中使用最多的是端端吻合。

  斷傷的神經原則上均應修復，爭取恢復最佳的感覺和運動功能。掌部離斷時神經肌支與肌肉常一起毀損，修復困難。但是大魚際肌返支，如有可能應設法吻接或橋接。感覺神經斷傷，無論在腕管、掌心或骨前段，均應進行修復。

  當神經元受到物理和化學因素的傷害後，其胞體及其發出的神經纖維都會發生潰變反應。

  當胞體直接受到嚴重損傷時，可迅速導致神經元死亡。如果在靠近胞體處損傷神經纖維，也同樣會使神經元發生死亡。

  但是，在成年後遠離胞體處損傷神經纖維，一般不會引起神經元死亡，甚至可以發生神經纖維再生。潰變當神經纖維受損傷如神經被切斷後，切斷出遠測段的神經纖維全長發生潰變，軸突和髓鞘碎裂和溶解；而與胞體相連的近側端神經纖維則發生逆行性潰變，但一般只能影響靠近損傷處1-2節段的髓鞘和軸突處。自損傷處向神經纖維末端方向發生的潰變，稱為順行性潰變。此時神經元胞體腫脹，胞核移到胞體邊緣，胞質內尼氏體溶解，故胞質著色淺。

  當神經元發出的神經纖維被離斷後，如果該神經元胞體沒有死亡，其受損傷的神經纖維近胞體側斷端可以重新長出新生支芽。

  切斷神經纖維3周後，其神經元胞體內的尼氏體重新出現，胞體腫脹消失，胞核重新移位到胞體中央位置。

  恢復中的胞體不斷合成新的蛋白質及其他產物並向軸突輸送，促使殘留的近側段軸突末端生長出許多新生的軸突支芽。

  在髓鞘和軸突發生潰變時，包裹神經纖維外面的基膜仍保留呈管狀，但施萬細胞大量增殖，它們吞噬碎裂的髓鞘和軸突，並在基膜管內排列成細胞索。

  在靠近斷口處的施萬細胞形成細胞橋把兩端連在一起，讓近側段神經纖維斷端再生的軸突支芽穿越過施萬細胞橋，進入基膜管內。

  當再生軸突沿著施萬細胞索生長併到達原來支配的靶時，則再生成功。

  因此，在周圍神經受到損傷時，施萬細胞和基膜對受損傷軸突的再生起重要的誘導作用。

  神經吻合手術恢復的時間來講，一般情況下都需要2-3個月的時間。

  本身神經吻合手術難度相對比較大，並不僅僅是2個神經吻合在一起就可以，而更應該是感覺神經、運動神經更加良好的在一起吻合生長、修復的過程。

  神經吻合生長也非常慢，經過統計學研究，一天只能生長1mm，對於整體來講相對比較慢。

  並不是長在一起就能好了，後期通過相應的康復功能鍛鍊，更加有利於支配肌肉組織的運動，才能到後期有一個非常好的恢復過程。

  神經修復手術所需要的時間需要根據手術的類型決定，如神經的吻合手術，對於外周神經而言可能1-2個小時就能完成。

  而對於需要進行骨骼處理的手術，如乳突部位骨質的磨除手術，手術時間會相應延長，可能需要2-4個小時.

  總共加起來。

  李平安做手術的時間超過了八個小時。

  從早上過來參加手術到中午，連午飯也沒有吃，天快黑的時候終於將自己負責的手術部分做完了。

  接下來是皮膚的覆蓋、縫合。

  封閉創面甚為重要，手掌皮膚難以轉移，手背皮膚彈性較大，允許移動，但是寧肯合理地縮短骨骼，爭取無張力下縫合，不要為保存長度而勉強縫合，造成皮膚邊緣壞死等影響功能的併發症。斷掌其斷面可以是整齊的，亦可能不整齊。

  前者可按上述原則再植。

  對於不整齊的離斷，完全憑術者的經驗和能力來確定治療方案。

  患者斷面整齊，到也給手術組省了不少事兒。

  這台手術是積水潭醫院骨科主任親自主刀並且負責的，單單是手術組就配備了好幾個。

  將自己負責的手術部分做完了，李平安打過招呼就離開了手術室。

  剛剛從手術室走出來就碰到了積水潭醫院的領導，領導非要拉著他到醫院附近的飯店吃飯。

  其實。

  李平安是知道原因的。

  他負責的手術都是這台手術的關鍵部分。

  可以這麼說。

  這台手術能不能成功就主要看李平安做的手術了。

  做為副院長，領導是很想讓他們將這台手術做成功的。

  如果手術成功了，將是一個極具歷史性的成果。

  本來。

  李平安是想要早一點兒回家的，但這位副院長很是客氣，拉著他非要到飯店吃飯不可。

  沒辦法。

  李平安只能過去了。

  等到了飯店。

  副院長很熱情的叫了兩碗肉絲麵，還叫了兩盤肉菜。

  李平安也沒客氣，大口大口的吃了起來。

  兩人邊吃邊聊天。

  果然。

  眼見著李平安將碗裡的麵條快吃完了，副院長詢問起手術的事情。

  「雖然做手術的時候沒有發生什麼意外還非常順利，但我並不看好這台手術的最終結果！」李平安說道：「除了手術因素，這種手術關鍵還要看恢復的結果如何！」

  就拿神經來說吧！

  手術後神經自身修復時間通常需要3-6個月，即神經之間重塑的過程大約需要3-6個月，部分患者需要的時間會較久通常6個月以上，甚至7-8個月以上。

  如果患者的神經功能仍然沒有得到較好恢復，後續恢復起來的可能性很小，必要時需要根據患者神經損傷的類型，決定是否需要進一步的治療。

  特別是在現在這個時候。

  每家每戶糧食不夠吃，營養跟不上，想要恢復談何容易。

  李平安將自己擔心的事情說了出來。

  副院長也不吃飯了。

  最後，他提出一個建議，說是除了免除患者杜俊卿的醫藥費，還可以免除他的伙食費，讓患者在醫院多待一段時間，管吃管住，讓專門的護士照顧他。

  李平安暗暗點頭。

  副院長想的很周到。

  看來。

  為了確保這次手術的成功，積水潭醫院也是下了大功夫的。

  李平安沒有再說什麼。

  醫院都做到這種程度了，萬一患者能夠恢復好呢？

  李平安不想打擊這位副院長。

  緊接著。

  兩人有對患者術後用藥問題進行了討論。

  斷指再植術後用藥主要包括抗凝類藥物、解痙類藥物、止痛類藥物、抗生素類藥物、營養神經藥物和鈣劑。

  抗凝類藥物如阿司匹林，用於保持血管擴張，預防血栓形成。

  解痙類藥物如阿托品和地巴唑，用於預防血管痙攣，避免影響斷指恢復。

  止痛類藥物如非甾體類抗炎藥物（如布洛芬），用於鎮痛抗炎。

  抗生素類藥物通過藥敏試驗選擇合適的抗生素，如青黴素等，用於預防感染。

  營養神經藥物如維生素B12等，用於促進神經恢復。

  鈣劑對於骨質疏鬆或年齡較大的患者，適當口服鈣劑以促進骨骼癒合。

  此外，還有其他一些藥物華法林、阿司匹林和中藥複方丹參等，這些藥物在斷指再植術後被廣泛應用於預防血栓形成、擴張血管、改善血液循環、促進傷口癒合和功能恢復等方面。

  複方丹參含脂溶性的多種丹參酮類及水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。

  後世藥理研究證實，具有增加冠狀動脈流量，增大心肌對缺氧耐受力，促進心肌梗死區提早癒合與再生等作用；有改善腎內微循環，增加腎血流量等作用；具有改善微循環、抗病毒、抗凝、抑制血小板聚集、激活纖溶、改善代謝、調節免疫等功能。

  本品所含總丹參酮對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及結核桿菌均有抑制作用，對耐青黴素G的金黃色葡萄球菌也有效，此外還並有抗炎作用及降低體溫的作用。

  複方丹參的歷史可以追溯到2000多年前的《神農本草經》，歷代本草均有記載。

  有複方丹參口服液和複方丹參丸等製劑，主要成分包括丹參浸膏、三七和冰片。

  這個時代生產複方丹參的主要是同人堂和九芝堂，兩者都是擁有幾百年歷史的藥鋪，產品都很不錯。

  當然。

  他們兩家的藥方肯定不一樣，有細微差別的。

  上述藥物這個年代都有。

  副院長點點頭。

  以上內容他都是知道的。

  之所以向李平安詢問不過是因為他做過腎移植手術而且成功了，對移植手術肯定是有獨到見解的。

  吃完飯。

  兩人交談了一會兒，李平安就告辭了。

  可他沒有想到剛到家就碰到了一個稀客，或者說應該是一個不速之客。

  這個不太受李平安歡迎的人就是易中海。

  徐氏告訴李平安，易中海這傢伙來李家已經有一段時間了，八成是下班以後就過來了。

  李林還告訴李平安說易中海來李家的主要目的就是詢問杜俊卿的情況，那個患者是扎鋼廠鉗工車間的，易中海主要是想知道患者手術做的如何。

  杜俊卿能不能好。

  多久能恢復正常？

  這些問題李平安是無法回答的，多久能好？

  什麼時候能恢復如初？

  要是讓李平安說實話，他肯定會說能不能恢復都不知道，更別說什麼時候能徹底痊癒了。

  就在李平安思考著該怎麼和易中海說，要不要如實相告的時候卻見易中海皮笑肉不笑的說道：「聽說你上午就到積水潭醫院那邊了，忙了一天了吧，還沒吃飯？乾脆別在家裡吃飯了，出去吃吧，我請客，到時候咱們爺倆好好聊聊！」

  (本章完)