第295章 專家關鍵時候掉鏈子了

  來都來了。

  李平安和安德烈自然是要見一見列夫的。

  列夫一個人住在一間病房裡，李平安過來的時候他還很高興，兩人見面先是談論了一下列夫的病情。

  說實話。

  列夫的病已經很嚴重了，這個時候他也不再隱瞞自己的病情，說是他知道自己得了冠心病的時間已經不短，好多年了。

  以前常吃的藥只有硝酸甘油一種而已。

  硝酸甘油可直接鬆弛血管平滑肌特別是小血管平滑肌，使周圍血管舒張，外周阻力減小，回心血量減少，心排出量降低，心臟負荷減輕，心肌氧耗量減少，因而心絞痛得到緩解。

  此外，尚能促進側支循環的形成，但是作用並不是很顯著。

  李平安搖了搖頭，向他推薦了速效救心丸。

  速效救心丸是中成藥，其成分是川芎和冰片，具有行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛的功效。

  用於氣滯血瘀型冠心病，心絞痛。

  可以用於冠心病心肌缺血發作時急救治療，起效比較快，安全性高。

  硝酸甘油屬於硝酸酯類的藥物，可以擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈的血液供應，從而改善心肌供血，是硝酸酯類藥物中的一種，也可以用於心肌缺血急性發作時舌下含服。

  相對於速效救心丸硝酸甘油可能引起低血壓，使患者出現明顯的不適症狀。

  列夫的興致很高，他和李平安談論了兩種藥物成分、作用、副作用的區別，還表示若是自己的手術能夠成功，他願意嘗試使用速效救心丸這種藥物。

  提起手術的時候列夫的臉色明顯有些不自然。

  他對這個手術並不看好。

  但做為一個精通西醫醫理的生化專家，他也知道，自己得的病很不好治療，發展到現在這個階段，也只能是冒險嘗試手術治療，因為不手術的話他根本就不知道什麼時候會病情惡化，再次發生休克甚至是死亡。

  兩人也沒有談論太多。

  李平安確認列夫有強烈的手術意願之後就離開病房去找了加里寧。

  加里寧是蘇國代表團的健康專家，但由於要為列夫做手術的原因每天都要在蘇國紅十字醫院待上一段時間。

  李平安、安德烈、尼基塔和加里寧一起討論了手術方案。

  李平安提出手術用搭橋的方式而不是直接換掉狹窄的血管。

  原來的血管還是有用的。

  一般來說冠脈搭橋是建立在心臟血管三支病變都非常嚴重的基礎上，心臟血管已經閉塞的還會閉塞，如果搭橋後橋血管閉塞了，可以重新搭橋，也可以打通原先的閉塞或者重度狹窄，如果不是很嚴重的病變一般也不會搭橋。

  橋血管一般三根到四根，只要有一根沒堵塞就還可以形成微血管的側枝循環。

  這些都是被後世證實了的經驗。

  若是使用這個手術方案至少是有成功希望的。

  加里寧等人思考了很久，終於同意了。

  手術方案基本上定了下來，因為以前根本沒人做過這種手術，手術步驟還要詳細討論。

  趁著要給列夫做術前準備的時候幾人可以詳細的探討一下這台手術的具體過程。

  術前1周用普通飲食，以利調整電解質平衡，列夫長期服用利尿藥，則術前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內鉀的不足。

  術前3日開始用青黴素預防感染，手術當日術前用藥時，給患者一個劑量抗生素。

  術前1周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液，以保護心肌。

  尼基塔還要不斷的將逐漸完善的手術方案告訴列夫，讓他有個心裡準備，也是為了增強他的信心。

  這台手術由加里寧主刀，李平安和安德烈甚至是尼基塔都有可能做手術助手。

  這麼多醫生共同努力，肯定會做好這個手術的。

  回到六院以後李平安就將這件事情向冉倩做了匯報。

  冉倩當然是支持的。

  這種手術是個創舉。

  若是失敗了責任自然是要有蘇國專家、主刀加里寧來承擔的，可一旦要是成功了，李平安怎麼也要分一些功勞的。

  還有就是。

  和蘇國頂級的外科專家加里寧一起做這麼大的手術，過後李平安肯定是要成長的。

  最起碼。

  人工心肺機他應該知道怎麼用了。

  在血管縫合等相關技術上面也應該有所增進。

  冉倩很是配合。

  他將李平安還沒有做的幾個手術安排都接了過來，讓李平安每天都到蘇國紅十字醫院和加里寧等人討論手術方案。

  她很清楚。

  李平安最習慣的還是小露等幾個手術護士做鋪助，也讓小露等人跟著他一起到蘇國紅十字醫院。

  列夫是蘇國訪問團的人，身份特殊，為了方便李平安等人，蘇國紅十字醫院每天都派車過來接李平安、安德烈、小露等人。

  先到軋鋼廠接了安德烈，等李平安夫妻兩個吃過早飯到六院的時候再過去將他和小露等人接走。

  午飯的時候在蘇國紅十字醫院吃一頓，下班以後醫院的車子再將李平安送到六院。

  如此。

  過了大概一周的時間。

  列夫的術前準備工作全部做好，可以做手術了。

  在蘇國紅十字醫院手術室，加里寧和李平安等人開始給列夫做手術。

  靜脈複合麻醉。

  手術可以以兩種方式進行。

  一種是在心臟跳動下進行的不停跳搭橋術，在這種情況下，血管吻合是在心臟持續跳動的條件下完成的。

  另一種方式是依靠體外循環，進行血管吻合，兩種方式的手術效果基本相同。

  心臟不停跳搭橋手術不需要體外循環，手術創傷較小，出血量少，但對醫生技術要求高，操作不當容易導致手術失敗。

  心臟停跳搭橋手術需要用體外循環機支撐，代替心臟和肺功能跳動，使手術更精準細緻。

  幾個醫生都商量過了。

  為了減少風險，他們決定心臟停跳後再進行手術。

  首先是建立體外循環。

  胸骨正中切口是標準的體外循環心臟直視手術切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術。

  切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm。

  鋸開胸骨沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨後解剖劍突及分離胸骨後間隙。

  切除劍突後，用電動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。

  骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。切開心包縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向兩側各切一側口以利顯露。

  之後將心包切緣縫合於雙側胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟。

  探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發現的畸形。

  這個時候就能發現血管腔狹窄的部位了。

  主動脈有一小段狹窄變形，肺動脈並沒有發現有堵塞現象，心房、心室病變並不算嚴重，上下腔靜脈和肺靜脈基本上完好。

  並沒有發現震顫現象。

  繼續進行手術。

  先將主動脈和肺動脈間的間隙分開，行升主動脈套帶，牽拉升主動脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內側，用直角鉗沿上腔靜脈內側繞過其後套帶。

  用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。

  在升主動脈的遠端，用7號線作兩個同心荷包縫合，均不穿透血管，縫於主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。

  將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。

  荷包中央部分的外膜切除。

  向右心耳注入肝素（3mg/kg）後用小圓刃刀在荷包中央切一略小於動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內，立即收緊兩個荷包線的止血器，並用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。

  肝素可以有效防治血栓形成或栓塞性疾病、各種原因引起的瀰漫性血管內凝血。

  用於血液透析、體外循環、導管術、微血管手術等操作中及某些血液標本或器械的抗凝處理。

  最後將動脈插管固定在切口邊緣、撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機連接。

  於右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然後切口，插入上下腔靜脈插管，收緊止血器。

  用粗絲線圍繞插管結紮切口以下2～3mm的心耳和心房壁，並用此結紮線固定上下腔插管以防滑脫。

  將上下腔插管與人工心肺機連接。

  在升主動脈根部前側外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。

  將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體後刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。

  將插管與灌注裝置連接。

  於右上肺靜脈根部與左房的連接部作大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內切一小口後，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，並用粗絲線結紮，把引流管與止血器固定在一起。

  將引流管與人工心肺機連接。

  檢查所有管道及其連接均無錯誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環，並行循環數分鐘後，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環，此時上、下腔靜脈血液完全經插管流入人工心肺機，不流入右房。同時進行血液降溫。

  在全身溫度降到30℃左右時，提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。

  人工心肺使體外循血流溫度降低，這樣可以使患者在無血和心臟的鬆弛下手術，減少術後併發症同時也會降低手術的死亡率，手術的視野也會清楚很多。

  體外循環建立。

  上述手術步驟基本上都是由麻醉師和管理人工心肺機相關人員完成。

  體外循環建立後，冠狀動脈搭橋術由主刀接手，手術關鍵部分開始。

  血管的獲取由兩組醫生同時工作，李平安、小露一組人取乳內動脈，尼基塔和安德烈配合著取下肢的大隱靜脈，這些血管將用於冠狀動脈的旁路。

  注射肝素使血液凝血功能受到充分抑制而又不引起自發性出血的狀態為肝素化。

  通常使用在手術的過程中，肝素化的常用劑量通常是5000U，在使用肝素化時，通常需要根據患者的體重進行換算，如果患者體重較重，使用的劑量通常要多，但是如果患者的體重較輕，使用的劑量也會相對的減少。

  肝素化是血管介入手術中的重要步驟，保證肝素化能夠防止血液形成血栓，可以使血液循環更加流暢，達到活血的作用，起到保障安全的作用。

  半量肝素化的劑量僅為常規全身肝素化的半量。

  李平安沿切口游離乳內動脈，小露等人注射肝素對列夫進行全身半量肝素化處理後李平安切斷了乳內動脈遠端。

  他們這一組相關手術部分完成。

  為了確保手術後列夫的生活質量，李平安和安德烈、尼基塔一共截取了四根橋血管。

  加里寧只縫合了一根就有些吃力了，勉強又縫合了一根額頭上就冒汗了，他已經是五十來歲的人了，體力有些不支。

  安德烈和尼基塔也開始著急。

  加里寧若是不能繼續做手術，這台手術估計要失敗了。

  他們以前可沒有做過類似的手術，根本做不來。

  都到了這個時候，再到外院請別的專家已經來不及了。

  而且。

  這個京城的醫生，包括各大醫院聘請的蘇國專家在內都沒有人做過這種手術。

  加里寧要是做不來的話列夫就只能因為手術失敗死在手術台上了。

  後果相當嚴重。

  加里寧還要苦苦支撐。

  只是。

  他拿著手術器械的手已經開始顫抖，連針線都拿不穩了。

  即便是勉強將手術都做下去，成功的機率可能也不會太大。

  手術室里開始變得異常壓抑。

  尼基塔和加里寧用俄語說了幾句話，李平安根本就聽不懂。

  就在他非常疑惑的時候安德烈卻是坦誠道：「李醫生，加里寧已經沒有辦法將手術繼續進行下去了，尼基塔正建議只縫合兩根血管呢，這樣下去或許能夠保證列夫還有一線生機，也許他能繼續存或下來，可要是繼續手術，保不齊就會出現事故，患者存活下來的可能很小，或者說是幾乎沒有！」

  這台手術加里寧是主刀。

  這種手術也只有他能做。

  眼下。

  他已經無力為濟。

  放棄另外兩根血管橋也許是一個不錯的做法。

  沒準兒。

  搭建兩根血管橋就夠用了，患者能夠勉強活下來。

  只是。

  李平安知道這樣做是不行的。

  如果這台手術做的好，列夫也許能存活十來年甚至是三十年，基本上不會影響壽命。

  可若是做不好或者草草收尾了。

  列夫可能在幾年之內就會出現心臟血管堵塞的情況，不及時搶救就會危及生命。

  不如將這台手術徹底的做完。

  「還是讓我試試吧！」李平安說道：「我年輕，體力好，也許能堅持著將咱們商量好的手術方案做完！」

  他想嘗試著將這台手術做完，不僅僅是因為手術對他有吸引力，還因為列夫這個人不錯，曾經幫助過他。

  他願意進行嘗試。

  加里寧、尼基塔兩人相互看了一眼，他們將目光放在了安德烈身上。

  三人當中也就安德烈和李平安最為熟悉，再加上這個手術方案也是李平安提出來的，如果安德烈認為李平安手術技能不錯，他們兩個也願意讓李平安進行嘗試。

  「讓他試試吧！」安德烈說道：「李醫生的手術技能沒的說，況且這個方案也是他最先提出來的，也許他能將這個手術都完成呢？」

  加里寧兩人都點了點頭。

  他們心中都有一些期待。

  如果將這個手術做好了，他們可是開創了一種新的手術，不但列夫有救，就是和他一樣飽受著冠心病折磨的病人也有了康復的希望。

  加里寧將位置讓了出來。

  李平安站到了主刀位置，開始對另外兩根血管橋進行處理。

  他先將患者自身的血管搭橋連接到冠狀動脈的遠端。

  靜脈的近端連接到大血管的根部。

  乳內動脈的遠端連接到心臟上最重要的冠狀動脈分支狹窄遠端，以恢復遠端心肌的血液供應。

  心內主要操作完成後，開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。

  心臟切口縫合完畢即可進行心尖插針排氣，主動脈根部插針排氣，將灌注針拔掉，通過主動脈壁上的針孔排氣。

  開放升主動脈阻斷鉗保證左心引流通暢，防止左心膨脹。

  開放升主動脈阻斷鉗後心臟開始自動復跳。

  復甦後開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環轉變成為並行循環，以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內操作時間越長，需要輔助循環的時間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復。

  體溫、平均動脈壓等條件恢復以後停止體外循環，關閉人工心肺機。

  最後進行止血、清創並閉合胸腔、縫合等操作。

  (本章完)