第458章 454.方案0和方案3
外科或者說整個醫學都沒有什麼主觀判斷與絕對正確。
有的只是在對對疾病本身發展的每個階段都了如指掌的情況下，時刻想好每種可能出現的情況所需用到的應對方法。然後依據客觀存在的病情變化，和未來可能遇上的困難，不斷更換基於豐富經驗和循證醫學一同推導出的治療方案。
而這些方案如何去實施，又需要結合硬體條件、本人知識儲備，以及某些靈光一閃來完成。
其實說實在點就和打牌一樣，在合適的時機打出合適的牌，然後讓對方無牌可打。
能一把好牌贏到底自然很爽很痛快，但拿到臭牌也不需要氣餒，過程坎坷也屬正常，只需要在疾病奪走病人性命之前結束它即可。這種一步步把自己和對方一起逼入絕境，最後棋高一著贏下勝利的感覺也一樣令人陶醉。
如果輸了也無需太過自責，也沒資格自責，復盤、總結、分享戰局、吸取經驗才是醫生的宿命。把一切融進醫學發展的大潮中，著眼於未來才會有贏得勝利的機會。
重生後，卡維無時無刻不在調整自己的定位，感受著醫療的發展。
有許多病人讓他覺得無奈，根本無從下手。也有許多病人讓他覺得不過爾爾，隨便做個切口就結束了。他為許多病人調整過治療方案，也「自研」過治療藥物和手術器械，當然也目送過許多病人離開。
但從沒有一位像費舍爾這樣，讓他覺得戰局複雜、焦灼。焦灼到雙方都拼盡了全力，似乎一切都互相咬死在一起，沒有留下任何餘裕的可能。
最後比的就是虛無縹緲的運氣成份了。
剛開始的費舍爾雖然有顱底骨折合併腦脊液鼻漏的現象，因為出量不大，卡維本著先保守治療的做法讓他保持臥姿，希望身體能自行修復。
事實上，超過90%的腦脊液鼻漏的漏口都不大，是能自行癒合的。
可惜費舍爾的噴嚏擴大了骨折範圍，並進一步撕裂硬腦膜，導致鼻漏越來越厲害。這種情況想要自行修復已經非常困難了，可能以月計年計，就算修復了也很有可能復發。
考慮到手上沒有合格的抗生素，繼續保守治療就相當於放任顱腦與外界空氣相通，感染是必然的結局，所以他果斷選擇了手術。
手術需要精準定位漏口，錯誤的定位或盲目手術探查，不但會使診斷治療失敗，而且會給患者造成不應有的痛苦。
其實在方案1和方案2之前還有方案0，靠症狀進行定位。
雖不至於精確到百分百的程度，但只要症狀夠典型，還是能準確定位的，至少要比方案1里的爆炸模擬來得靠譜。
從矢狀面側面觀可以得出結論，腦脊液流量會隨頭部位置改變而改變
首先鼻漏最典型的症狀就是嗅覺消失，提示漏口位於前顱窩，靠近嗅神經附近（I）。如果視力出現問題（II），那漏口位置會後移到鞍結節、蝶竇或者篩竇後段。三叉神經分布感覺消失（V），提示中顱窩。耳蝸前庭功能障礙（VIII）、面癱（VII）就提示後顱窩。
看上去分得很細很乾淨，可臨床上自然不會那麼容易。扎穿了費舍爾眼球的木板把一切都打亂了，他不僅有嗅覺問題，還有視力問題，臉部因為爆炸帶來的皮外傷也出現了許多感覺異常。
甚至於他的眶上神經分布區的感覺也一併消失了，說明額竇後方也有漏口。
考慮到顱骨骨折未必一定會出現這些症狀，出現這些症狀也只能確定有骨折損傷了神經，並非百分百一定出現腦脊液漏口。再加上費舍爾症狀過於混亂，缺乏單一性，卡維從一開始就把方案0踢出了列表。
沒了最便捷又省錢的方案0，他的手裡只剩下了1和2。
為了避開著色定位的副作用，卡維選擇吃力的爆炸模擬。發現結果不理想後，他又換回了方案2的著色定位。
而著色定位法的第一步就是把亞甲藍打進蛛網膜下腔，然後經過腦脊液循環，讓染料順著漏口排出，過程大概半個小時。卡維要做的，是在可能的漏口處放置可以染色的棉片，只要遇到亞甲藍就能確定漏口位置。
漏口都位於鼻腔內，往鼻腔內塞入異物帶有強刺激性，需要進行麻醉。在沒有安全局麻藥的19世紀，索性就上乙醚做全麻算了。
當費舍爾成功吸入乙醚暈倒後，手術台被調整到了頭低腳高位。佩昂和蘭德雷斯在一旁的操作台上將棉片裁成小片，然後掛上縫合線，最後由卡維用血管鉗將它們送入鼻腔內部。
蘭德雷斯用小拉鉤擴開他的鼻孔，因為沒有足夠的光源，卡維只能憑手感和鉗子進入的距離來判斷位置：「誰來說說，這些棉片具體應該要放在什麼位置？」
棉片被一片片送進費舍爾的鼻腔，看似很簡單，可對觀眾席來說，卡維提出的問題依然存在。
「鼻頂必然得放一片，上面就是篩板，有骨折漏口必然要經過那裡。」
有人馬上就挑了個最簡單的說了出來，結果不夠精確，但至少說了一個。拋磚引玉之下，其他人也說出了自己的想法。
「蝶篩交界的地方，蝶篩隱窩也得有一片，那裡可以監測蝶骨蝶竇。」
「還有靠近鼻咽的地方，就是咽鼓管那裡可以放一片，可以」
剛才還在反駁卡維做法的蒙德又站了起來，剛才捲起來的病歷冊子被他放進了手提箱裡，手裡沒了東西似乎少了些氣勢，但嘴裡的唾沫星子卻是一點都不少。
「剛才卡維醫生都說了咽鼓管是個可能的漏口位置，你現在還說咽鼓管有什麼意義？誰不知道要放在咽鼓管周圍？可問題是咽鼓管開口在鼻咽兩側，你怎麼放？貼的上去嗎？」
「貼不上去可以沾點水貼嘛。」
蒙德被逗笑了：「你是真不懂，還是裝不懂？你學過解剖嗎？看到剛才薄片的面積嗎？知道咽鼓管在鼻咽開口周圍的結構嗎？那就不是一個可以沾棉片的地方！周圍凹凸不平，還是側面，棉片又只有指腹大小的面積，放在上面一會兒就掉了。」
那人被他懟得有些難堪，想著要反駁兩句給自己撐下面子。誰知蒙德的嘴巴根本不給他機會：「我看是你太想當然了，以為只是隨手貼張薄片就行了。也不想想腦脊液循環就像卡維醫生說的那樣有足足半小時，要等待那麼長時間。
鼻咽內部位置又在那麼深的地方，根本看不見，你不可能提前拿出來看看有沒有染色再貼回去，這擺明了就是一個必須一次性要搞定的東西！你還要放在容易掉的地方，不是自己給自己找麻煩嘛！！！」
「我只不過是試著回答一」
「聽我把話說完，也包括那些和我坐在同一個觀眾席上的半吊子們！」蒙德越說越激動，攔住他同時，更是把攻擊面擴大到了整個會場，「你們在回答問題的時候有沒有動腦子想過自己這麼做會有失敗的可能性？只覺得邏輯關係沒問題就想當然地去幹了？以為不會遇到麻煩了？
我來告訴你們失敗了會怎麼樣，一旦失敗，原先染色劑被中樞神經的靜脈吸收進入體循環，腦脊液里就沒染色劑了，要重做漏口辨別怎麼辦？還需要再次打入染色劑，然後再繼續等30分鐘！
覺得沒問題是嗎？只是30分鐘而已？剛才卡維醫生說了，亞甲藍對身體有害，本就不是一個可以長時間多次進入蛛網膜下腔的東西，你們竟然敢不管正不正確，隨手往裡面一放了事.」
卡維沒有制止蒙德。
他的注意力全在手裡的血管鉗，以及坐在手術台旁不停監測費舍爾生命體徵的護士身上。雖然表現得不那麼明顯，但他還是能感受到護士的緊張。
卡維找了個機會，用空下來的左手摸了費舍爾的脈搏，確實要比之前快了些。這種反應在麻醉中並不少見，加上剛才又往他的蛛網膜下腔里注射了一管亞甲藍，很有可能是正常反應。
他給了護士一個肯定的眼神，然後想辦法讓蒙德閉嘴。
其實基本概念被蒙德說清楚了，利害關係也沒落下，剩下的都是沒什麼用的廢話。要是再不攔著他，再往下說不定連坐在一旁看戲的威爾斯親王都會被他放在一起亂噴。
「可以了，蒙德醫生，你說得沒錯，也說得夠多了。」
見是卡維，漲紅了臉的蒙德識趣地踩下了剎車，把嘴閉上的時候也把凌亂的口罩再次戴好，退回到了座位上。沒了他的攻擊，其他人都鬆了口氣，真要讓他繼續罵下去，恐怕沒人敵得過那條舌頭。
卡維也不喜歡這種連珠炮似的回答，充斥了太多的情緒輸出。
不過撇開無用的情緒不談，蒙德提及的時間確實是個重要因素。不僅僅是因為亞甲藍對神經的損傷，還有乙醚麻醉的注入方式是鼻腔吸入，開顱位置離鼻子很近，多次吸入乙醚會影響鋪巾甚至手術進程。
蒙德說話得理不饒人，但之前只有卡維單方面輸出觀點的手術現場也確實有些死氣沉沉了。
在完成棉片放置後，卡維便讓霍姆斯放下白色幕布，將棉片位置圖公布了出來：「我將棉片放在了這幾個位置，鼻頂前部、中鼻道、鼻頂後部和蝶篩隱窩的交界處，以及下鼻甲後端下方。鼻咽部的解剖大家應該都學過，具體位置也告訴你們了，接下去還有不少時間，可以供大家自由發揮。」
位置並不是之前卡維所說的額、篩、蝶、咽，那麼的前後分明，四張棉片位置相對更集中，出現了上下層關係。
蒙德還沒說痛快，再次起身想要繼續，然後又被卡維摁了回去：「蒙德醫生還是先休息休息，讓其他人也有點參與感嘛。」
「這」
蒙德很不情願，甚至於想要就主宮醫院外科手術劇場內的討論權，和這位主刀醫生辯駁一番。卡維很清楚這種人，逆反情緒上來了誰都攔不住，為了肯定他的做法，同時給他的情緒降降溫，一味反對只能起反效果，還是得給予一些正面獎勵才行。
他看了眼牆上的掛鍾，指著分針說道：「在得出結果之前，我會選擇三名積極的觀眾給予一份今日手術的簡圖。裡面包括了檢查方法和手術過程，以及可能出錯的地方和補救措施.
首先今天第一份我會送給蒙德醫生，是他成功激活了手術劇場討論的氣氛。我需要強調的是，外科不僅僅需要一板一眼的解剖學知識，更需要創造性思維的碰撞。也許這種碰撞並不那麼友好，但碰撞是必須的。我手裡還有三份圖譜，諸位，請加油！」
此話一出會場變得躁動起來，只要是看過卡維手術的人，就不可能拒絕卡維的手術圖譜。
看著實習醫生拿起卡維的圖譜，快步走過旁邊的小鐵門，一路跑上觀眾席，將如此珍貴的東西交到蒙德的手裡，所有人都沸騰了。整個會場上百人的規模，就四張棉片的位置、與漏口的關係展開了激烈的討論。
然而真正心急的人並不是蒙德，也根本不在觀眾席上，而在卡維的身邊。
「你什麼意思？」蘭德雷斯心裡肯定不舒服，「你之前剛給塞迪約送了一份我還能理解，現在還要送給這些人？」
言下之意並不是卡維的圖譜有多高貴，而在於他為什麼沒有。
「你都上台直接操作了，還要圖譜幹嘛？」卡維又搭了費舍爾的脈搏，說道，「之前你可是和塞迪約教授討論了好一會兒才決定你做一助。」
「手術那麼複雜，多給一份圖譜也沒什麼吧」
「給他們的都只是草圖而已，又沒多精細。」卡維越說臉色越差，回頭問向護士，「血壓怎麼樣？」
「4分鐘前剛測出是84/47mmHg。」
「有點低了。」卡維又看了眼時間，然後對著霍姆斯招招手，「準備方案3。」